SI-nivel – Osa 1/4
Tässä artikkelisarjassa käsittelen teemaa si-nivel. Ensimmäinen kirjoitus tutustuttaa si-niveleen yleisellä tasolla. Toisessa kirjoituksessa perehdytään tarkemmin si-nivelen anatomiaan ja funktioon yhtenä kehon nivelistä. Kolmas osa valottaa si-nivelen toimintahäiriön perusteita, syitä ja mahdollisia oireita. Neljäs osa käsittelee si-nivelen toimintahäiriön diagnostiikkaa, hoitoa ja sen tuloksia pidemmällä aikavälillä.
Si-nivel ja sen rooli kehon eri toimintahäiriöissä ja sitä kautta kipujen syynä on ollut viime vuosina varsin vilkkaan keskustelun kohteena. Kysehän on pohjimmiltaan ns. toiminnallisesta anatomiasta ja siinä ilmenevästä häiriöstä. Varmasti osittain tästä syystä esimerkiksi lääkärikunta tuntuu jakautuneen suhtautumisessaan kyseiseen ilmiöön. Osa on sitä mieltä, ettei si-nivelen toimintahäiriö voi olla taustalla tuki- ja liikuntaelinvaioissa ja -kivuissa ja osa huomioi sen yhtenä vaihtoehtona näiden taustalla. Ongelma lienee siinä, ettei si-nivelen toimintahäiriö “näy” pääasiassa erilaisiin kalliisiinkin konetutkimuksiin ja laboratoriokokeisiin nojaavassa nk. koululääketieteessä. Si-nivelen toimintahäiriön diagnoosi vaatii aina manuaalisesti tehtävän tutkimuksen ja sen tulkinnassa pitkän kokemuksen. Tässä täytyy myös ottaa huomioon eri sekoittavat tekjät, kuten esimerkiksi välilevyperäiset kivun syyt.
Si-nivelestä mahdollisesti johtuvat kivut ja vaivat selvästi kiinnostavat kansalaisia. Esimerkiksi Google-hakuja sanalla “si-nivel” tehtiin keskimäärin toukokuussa 2015 yhteensä 2900 kpl. Samaan aikaan sanalla “alaselkäkipu” hakuja tehtiin 1600 kpl. Tämä kertonee siitä, että kansalaiset etsivät aktiivisesti tietoa vaivojensa syistä ja niiden hoitovaihtoehdoista, koska lääkärikunnalla ei välttämättä ole antaa vastauksia tai hoitoa näihin joskus varsin epämiellyttäviinkin vaivoihin. Pahimmassa tapauksessa koko teema kielletään ns. huuhaana ja puoskarointina. Kipua on kuitenkin lääkärin etiikan mukaan hoidettava ja tämä johtaa manuaaliterapialla helposti hoidettavan toiminnallisen vaivan hoitoon kipulääkkeillä ja lihasrelaksanteilla. Nämä taas saattavat aiheuttaa ruoansulatuskanavan oireita ja väsymystä sekä lisätä ongelmia.
Aihe on paljon tutumpi fysioterapeuttien keskuudessa ja teemalla si-nivel järjestetään paljon koulutusta fysioterapeuteille. Jo fysioterapeuttien peruskoulutuksessa aihetta sivutaan, mutta varsinainen tietotaito haetaan sitten lisäkoulutuksen kautta ja käytännön kokemuksen opettamana.
Lääkäreille fysiatrit mukaanlukien aiheesta ei juuri ole koulutusta. Fysiatrienkin koulutuksessa kliinisen statuksen opettelu keskittyy lähinnä ns. punaisten ja keltaisten lippujen “red flags, yellow flags”, eli vakavien sairauksien (syöpä, tulehdus yms.) ja psykososiaalisten tekijöiden (taloudelliset ongelmat, sairauden pelko, masennus yms.) poissulkuun. On hyvä huomioida, että kipujen syistä vain n. 10% on spesifisiä selkäsairauksia ja välilevyperäistä iskiasta ja jopa 90% erilaisia toimintahäiriöitä, joiden hoitona manuaaliterapia ja ohjattu harjoittelu antaa parhaat tulokset. Spesifiset selkäsairaudet olisi varsin helppo diagnosoida lannerangan MRI-tutkimuksella, jonka hinta on onneksi kilpailun myötä aivan viime aikoina laskenut huomattavasti ja nykyisin lannerangan MRI-tutkimuksen saa erikoislääkärin lähetteellä jo reilulla sadalla eurolla. Toki asiantuntija osaa epäillä vaivan ja kivun taustalla mahdollista si-nivelen toimintahäiriötä ilman MRI-tutkimustakin ja tarvittaessa voidaan toteuttaa koehoito ennen kuvantamista.
USA:ssa ennen teknologian kehitystä si-nivelen toimintahäiriötä pidettiin usein selkävaivojen syynä. MRI-kuvantamisen yleistyttyä alettiin ajatella, että suuri osa ongelmista johtuukin välilevyjen vaurioista. Ikääntyessä kuitenkin välilevyihin tulee MRI:ssä näkyviä muutoksia väistämättä, mutta tämä ei suinkaan aina ole esimerkiksi selkä- tai muun tuki- ja liikuntaelinkivun syy. Kyseessä on normaali ikääntyminen ja myös oireettomilla on runsaasti MRI:ssä näkyviä muutoksia välilevyissä. Tämä on johtanut siihen, että toiminnalliset ongelmat on jälleen huomioitu yhtenä vaihtoehtona selkä- ja muiden tuki- ja liikuntaelinkipujen syynä.
SI-nivel – OSA 2/4
Tämä SI-nivel-artikkelisarjan toisessa osassa käsittelen si-nivelen anatomiaa ja funktiota yhtenä kehon nivelistä.
SI-nivel luokitellaan yleisesti niveleksi, jolla on sekä vapaasti liikkuvan että jäykän nivelen ominaisuuksia. SI-nivelen koko ja muoto vaihtelee. Ristiluussa (sacrum, kuva B) on harjanteita, kohoumia ja painanteita, joille löytyy suoliluussa (os ilium, kuva A) vastineet. Ristiluu on muodoltaan kiilamainen ja kovera. Muodoltaan SI-nivel on C- tai L-kirjaimen muotoinen. Se kiilautuu suoliluihin ylhäältä alas ja edestä taakse. Toisin sanoen ylävartalon paino keskittyy varsin suurelta osin SI-niveliin. SI-nivelet ovat rakenteeltaan lähinnä tasoniveliä. Nivelpintojen epätasaisuudet kuitenkin sitovat ne varsin tiukasti yhteen. Tämä epätasaisuus saattaa altistaa nivelen ns. “lukkiutumiselle”. Tässä osatekijänä on myös nivelen eteenpäin kallistunut asento, jolloin ylävartalon paino pyrkii painamaan niveltä alaspäin ja kiertämään eteenpäin. On myös todettu, että liikkuminen auttaa säilyttämään nivelen toimintakykyisenä.
SI-nivelen liike on monimutkainen, mutta siinä ei tapahdu kovinkaan suurta liikettä. Puhutaan vain muutamista asteista ja millimetreistä.
SI-nivelten tehtävänä on toimia rasituksen lievittäjänä. Se myös helpottaa kävelyä ja edesauttaa naisilla synnytystä mahdollistamalla lantiorenkaan laajenemisen. Tähän liittyy toimintahäiriöiden riski. Sidekudosrakenteiden elastisuus lisääntyy raskauden myötä ja näin ollen myös nivelten “lukkiutumistaipumus”.
SI-nivel on ympäröity vahvoilla ligamenteilla (kuva B), jotka muodostavat varsin monimutkaisen rakenteen nivelten ympärille. Nivelten stabiliteetti on näiden ligamenttien ansiota. Nivelillä ei ole suoraa tukea lihaksistosta. Tämä tuottaa haasteita lihasharjoitusten stabiloivan vaikutuksen aikaansaamiseksi. On esitetty, että pääosin SI-nivelen kipu on peräisin takimmaisista sidekudosrakenteista, jotka ovat hyvin hermotettu.
Seuraavassa käsittelen joitain lihaksia, joiden on esitetty vaikuttavan SI-nivelen stabiliteettiin ja toimintaan jollain tavalla. On syytä kuitenkin muistaa, että SI-nivelillä ei siis ole suoraan niiden toimintaan vaikuttavia lihaksia. Seuraavien lihasten harjoittamisella voidaan ajatella olevan jotain vaikutusta SI-nivelten toimintaan.
multifidus
erector spinae
latissimus dorsi
psoas major
gluteus maximus
piriformis
biceps femoris
Vatsalihakset (mm. transversus abdominis, obliques, rectus)
SI-nivelen funktio liittyy erilaisten asentojen ylläpitämiseen, nostamiseen ja kävelyyn. Etukumarassa nostaessa SI-nivelen stabilointi on tärkeää ja tähän osallistuvat monet lihakset edellämainutsta ryhmästä. Kävellessä SI-nivelessä heilahtavan jalan puolella nähdään pieni kiertoliike. Toisen jalan puolella nähdään pieni vastaliike. Nämä liikkeet vuorottelevat kävellessä. Gluteus maximus, hamstring-lihakset ja selkälihaksisto ja fascia sekä tractus iliotibialis osallistuvat tähän toimintaan.
Ristiselän hermotus on varsin monimutkainen ja monet eri hermot hermottavat lanneselän ja SI-nivelten aluetta. Hermotus tulee pääasiassa selkäydinhermojen takahaaroista, sinuvertebraalihermoista ja somatosympaattisista hermoista. SI-nivel on hyvin hermotettu ja sen hermotus tulee pääasiassa L4- ja L5-hermojen etuhaaroista, ylemmästä gluteaalihermosta ja L5-, S1- ja S2-takahaarakkeesta. Laaja hermotus saattaa altistaa SI-nivelen kivulle useammasta eri syistä johtuen.
SI-nivel – OSA 3/4
Aiemmissa osissa olen käsitellyt si-nivelen anatomiaa ja funktiota. Kolmannessa osiossa pohdin si-nivelen toimintahäiriön perusteita, syitä ja niistä johtuvia vaivoja.
Kuten aiemmin olen todennut, si-nivelissä on varsin pieni liike. SI-nivelten nivelkapseli yhdistyy saumattomasti lanneselkäkalvoon (thoracolumbar fascia). On selvitetty, että lanneselkäkalvo lähtee ristiluusta (sacrum) ja jatkuu aina kallonpohjaan (occiput) saakka peittäen koko selän. Näin ollen si-nivelen toimintahäiriö voi heijastua niska-hartiaseutuun asti ilman, että alaselässä tai lantio alueella olisi oireita, eli si-nivelen toimintahäiriö voi aiheuttaa niska-hartiaseudun jumitusta ja kipua. Fascia peittää koko kehon ja on osittain yhtenäinen rakenne, joten myös epäspesifit esim. yläraajaoireet voivat johtua fascian toimintahäiriöstä ja taustalla on si-nivelen lukkotila. Tätä voi olla vaikea ymmärtää, jos ei tunne fasciajärjestelmän toimintaa. Toimivan si-nivelen liike muuttuu lantio asennon muuttuessa, eli esim. pystyasennossa nivel on tietyssä asennossa, istuessa toisessa ja kyykyssä kolmannessa. Jos nivel on jumissa, niin tämä asento on aina sama ja aiheuttaa lantioon virheasennon ja lanneselkäkalvon toimintahäiriön, joka saattaa ilmetä vaihtelevina kiristyksinä ja kipuina ympäri kehoa. Vaikkapa ns. lonkan limapussitulehdus (trochanterbursiitti) on usein seurausta siitä, että lantio on vinossa ja reiden sivujänne (tractus iliotibiale) hankaa limapussia. Usein myös kuulee puhuttavan piriformis-syndroomasta tai pakaralihaksen heikkoudesta. Miksi vaiva on lähes aina vain toispuoleinen, vaikka esim. liikuntaharrastukset olisivat symmetrisiä. Kyseessä on lähes aina si-nivelen toimintahäiriö.
Yleisin kysymys vastaanotollani on, että miksi si-niveleni on mennyt jumiin. Syitä on monia, eikä aina löydy mitään syytä. Tyhjän päälle astuminen, liukastuminen, kaatuminen takapuolelleen, putoaminen hevosen selästä, raskaus ja synnytys naisilla, joustava sidekudos ja keskivartalon lihastuen heikkous. Ohessa syitä, jotka johtavat si-nivelen tai -nivelten jumiutumiseen.
SI-nivelen yli ei mene anatomisesti yhtään lihasta, joten sen kontrollointi omalla päätöksellä ei onnistu. Vaikkapa lonkan äärikoukistus tai ojennus saattaa tuoda liikettä jumiutuneeseen si-niveleen, muttei välttämättä. Anatomiasta tiedämme, että si-nivelissä on liike, vaikka osa (erikois)lääkäreistäkin on sitä mieltä, että näin ei ole. Korostan edelleen sitä, että kaiken taustalla ovat fasciat, joita viime vuosina on tutkittu paljon. SI-nivelten ja fascioiden yhteyttä sen sijaan ei ole ymmärretty. Kuten aiemmin mainitsin, si-nivelkapselit ja lanneselkäkalvo liittyvät toisiinsa saumattomasti. Jumissa oleva si-nivel voi aiheuttaa ongelmia ympäri kehoa fasciajärjestelmän kautta. Perinteisen koululääketieteen kautta voi olla vaikea hahmottaa kokonaisuutta, eli jumin tai kivun syy voi olla muualla kuin missä itse kipu tuntuu. Yleensä RTG- tai MRI-kuvat näyttävät normaaleille tai niissä on ns. kulumaa. Se mitä harvoin huomataan, on, että lantio on vinossa. Radiologit joskus lausuvat tämän, eivät aina. Diagnoosi perustuu potilaan huolelliseen tutkimiseen ja RTG/MRI-kuvien tulkintaan kliinisten löydösten perusteella.
Yhteenvetona voi todeta, että lantion normaali toiminta on tuki- ja liikuntaelinten vaivojen peruslähtökohta. Ikävä kyllä vaiva tunnistetaan huonosti, eikä sitä yleensä osata hoitaa.
