Si-nivel – Osa 2/4

Tämä SI-nivel-artikkelisarjan toisessa osassa käsittelen si-nivelen anatomiaa ja funktiota yhtenä kehon nivelistä.

SI-nivel luokitellaan yleisesti niveleksi, jolla on sekä vapaasti liikkuvan että jäykän nivelen ominaisuuksia. SI-nivelen koko ja muoto vaihtelee. Ristiluussa (sacrum, kuva B) on harjanteita, kohoumia ja painanteita, joille löytyy suoliluussa (os ilium, kuva A) vastineet. Ristiluu on muodoltaan kiilamainen ja kovera. Muodoltaan SI-si-nivel-anatomia-kuva-anivel on C- tai L-kirjaimen muotoinen. Se kiilautuu suoliluihin ylhäältä alas ja edestä taakse. Toisin sanoen ylävartalon paino keskittyy varsin suurelta osin SI-niveliin. SI-nivelet ovat rakenteeltaan lähinnä tasoniveliä. Nivelpintojen epätasaisuudet kuitenkin sitovat ne varsin tiukasti yhteen. Tämä epätasaisuus saattaa altistaa nivelen ns. “lukkiutumiselle”. Tässä osatekijänä on myös nivelen eteenpäin kallistunut asento, jolloin ylävartalon paino pyrkii painamaan niveltä alaspäin ja kiertämään eteenpäin. On myös todettu, että liikkuminen auttaa säilyttämään nivelen toimintakykyisenä.

SI-nivelen liike on monimutkainen, mutta siinä ei tapahdu kovinkaan suurta liikettä. Puhutaan vain muutamista asteista ja millimetreistä.

SI-nivelten tehtävänä on toimia rasituksen lievittäjänä. Se myös helpottaa kävelyä ja edesauttaa naisilla synnytystä mahdollistamalla lantiorenkaan laajenemisen. Tähän liittyy toimintahäiriöiden riski. Sidekudosrakenteiden elastisuus lisääntyy raskauden myötä ja näin ollen myös nivelten “lukkiutumistaipumus”.

SI-nivel on ympäröity vahvoilla ligamenteilla (kuva B), jotka si-nivel-anatomia-kuva-bmuodostavat varsin monimutkaisen rakenteen nivelten ympärille. Nivelten stabiliteetti on näiden ligamenttien ansiota. Nivelillä ei ole suoraa tukea lihaksistosta. Tämä tuottaa haasteita lihasharjoitusten stabiloivan vaikutuksen aikaansaamiseksi. On esitetty, että pääosin SI-nivelen kipu on peräisin takimmaisista sidekudosrakenteista, jotka ovat hyvin hermotettu.

Seuraavassa käsittelen joitain lihaksia, joiden on esitetty vaikuttavan SI-nivelen stabiliteettiin ja toimintaan jollain tavalla. On syytä kuitenkin muistaa, että SI-nivelillä ei siis ole suoraan niiden toimintaan vaikuttavia lihaksia. Seuraavien lihasten harjoittamisella voidaan ajatella olevan jotain vaikutusta SI-nivelten toimintaan.

multifidus
erector spinae
latissimus dorsi
psoas major
gluteus maximus
piriformis
biceps femoris

Vatsalihakset (mm. transversus abdominis, obliques, rectus)

SI-nivelen funktio liittyy erilaisten asentojen ylläpitämiseen, nostamiseen ja kävelyyn. Etukumarassa nostaessa SI-nivelen stabilointi on tärkeää ja tähän osallistuvat monet lihakset edellämainutsta ryhmästä. Kävellessä SI-nivelessä heilahtavan jalan puolella nähdään pieni kiertoliike. Toisen jalan puolella nähdään pieni vastaliike. Nämä liikkeet vuorottelevat kävellessä. Gluteus maximus, hamstring-lihakset ja selkälihaksisto ja fascia sekä tractus iliotibialis osallistuvat tähän toimintaan.

Ristiselän hermotus on varsin monimutkainen ja monet eri hermot hermottavat lanneselän ja SI-nivelten aluetta. Hermotus tulee pääasiassa selkäydinhermojen takahaaroista, sinuvertebraalihermoista ja somatosympaattisista hermoista. SI-nivel on hyvin hermotettu ja sen hermotus tulee pääasiassa L4- ja L5-hermojen etuhaaroista, ylemmästä gluteaalihermosta ja L5-, S1- ja S2-takahaarakkeesta. Laaja hermotus saattaa altistaa SI-nivelen kivulle useammasta eri syistä johtuen.

Tässä blogin toisessa osassa käsittelin lyhyesti SI-nivelen anatomiaa ja funktiota. Kolmannessa osassa esitän SI-nivelen toimintahäiriön mahdollisia syitä ja toimintahäiriöistä johtuvia vaivoja ja kipuja.

Tero Lagerstedt
Fysiatrian erikoislääkäri, FIHF Personal Trainer

Lonkkanivelrikko

Oletko tuntenut kipua lonkissa lähtiessäsi liikkeelle, kävellessäsi tai pidempään seistessäsi? Tuntuuko lonkkanivel jäykältä? Häiritseekö lepokipu jopa öisin ja unesi on katkonaista? Kipu voi tuntua myös nivusissa tai reisissä ja jopa polvien alueella sekä pohkeissa?

Nämä ovat tavallisia oireita lonkkanivelrikon (lonkka-artroosi) yhteydessä.

lonkkanivelrikko_700Lonkan artroosi kehittyy yleensä huomaamatta vuosien varrella. Niveljäykkyys on yleistä varsinkin liikkeelle lähtiessä. Koet kipua nivelen alueella, kun nouset ylös istuma-asennosta tai lähtiessäsi liikkeelle paikallaanolon jälkeen. Hetken aikaa kuljettuasi kipu yleensä väistyy. Vuosien varrella oireet pahenevat ja mukaan tulee lepokipu, joka voi jopa viedä yöunet. Niveljäykkyys lisääntyy ja liikelaajuudet nivelessä pienenevät. Nivelrikko on yleensä tällöin varsin paha ja jotkut tarvitsevat kävelykeppiä tai muita apuvälineitä pystyäkseen kävelemään.

Nivelrikon syyt tunnetaan osittain, mutta yleensä on epäselvää, miksi joillekin kehittyy artroosi. Raskas fyysinen työ tai urheilu ammattilaistasolla voi kuormittaa niveltä ja aiheuttaa nivelrikkoa. Perinnöllisyys ja asymmetria nivelessä saattavat myös olla osatekijöitä. Tutkimus on osoittanut, että ylipaino nuorena on nivelrikon kehitykselle altistava tekijä. Naisilla on suurempi todennäköisyys saada polven tai lonkan nivelrikko.

Lonkkanivel on erittäin vahva nivel ja kävellessä sen nivelpintaan kohdistuu omaan painoonsa verrattuna noin kuusinkertainen puristusvoimaa. Tämä puristusvoima kohdistuu nivelrustoon ja nivelnesteeseen, jotka toimivat iskunvaimentimina. Säännöllinen kuormitus on tärkeää nivelen aineenvaihdunnalle, mutta toistuva pitkäkestoinen kuormitus, eli ylikuormitus voi aiheuttaa nivelnesteen (synoviaaalineste) vähenemistä ja johtaa ”kuivempien” nivelrustojen hiertymiseen toisiaan vasten ja tätä kautta kulumista. Tämä johtaa nivelen liikelaajuuden vähenemiseen. Tätä voisi verrata ruosteeseen kuulalaakereissa.

Liikelaajuuksien pienentyminen nivelrikon myötä päivittäistoiminnot vaikeutuvat. Lonkan nivelrikko alkaa vaikuttaa jokapäiväiseen elämään, kun nivelen liikelaajuus pienenee. Kävely rappusissa vaatii vähintään 60 asteen koukistuksen lonkkanivelessä. Kyykkyyn ja istuma-asentoon pääseminen edellyttää 90-120 asteen kulmaa nivelessä. Tästä syystä nivelten liikelaajuuksien ylläpitäminen ja lisääminen on äärimmäisen tärkeää, vaikka ei olisikaan aktiiviurheilija. Päivittäiset askareet, kuten kengännauhojen solmiminen, autoon istuminen ja autosta nouseminen tai pelkästään kävely rappuja ylös vaativat liikkuvuutta ja lihasvoimaa.

Vaikea nivelrikko hoidetaan kirurgisesti asentamalla keinonivel. Kirurgisia operaatioita voidaan siirtää vuosilla eteenpäin ns. konservatiivisella eli ei-kirurgisella hoidolla. Suurin osa nivelrikkopotilaista kärsii pienemmistä vaivoista, joita voidaan hoitaa kipulääkityksellä ja lihaskuntoharjoittelulla sekä nivelensisäisillä injektiohoidoilla. Painonpudotus on tärkeää kantavien nivelten (lonkka ja polvi) kuormituksen vähentämisessä. Vaikka lopulta päädyttäisiinkin leikkaushoitoon, on kokonaisvaltaisen toipumisen kannalta olennaisen tärkeää, että säännöllistä omatoimista ohjattua harjoittelua aletaan toteuttamaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Hyvä peruskunto auttaa toipumaan nopeammin leikkauksesta. Pitää myös muistaa, että lihaskuntoharjoittelu ei heikennä leikkaustulosta eikä aiheuta nivelelle lisävaurioita.

Lonkkanivelen ollessa kipeä voi kävelyä helpottaa erilaisin apuvälinein, kuten kävelykepillä tai rollaattorilla. Kävelykepin pitää olla kipeän nivelen vastakkaisella puolella, jotta kipeään niveleen kohdistuva kuormitus olisi mahdollisimman vähäistä.

 

Fysioterapeutin rooli on tärkeä lievemmissäkin oireissa

Lonkkanivelen oireiden ilmaannuttua fysioterapeutti voi neuvoa miten itse voi vaikuttaa sairauden etenemiseen. Fysioterapeutti antaa ohjeita harjoitteluun kunnon kohottamiseksi ja lihasvoiman sekä nivelten liikelaajuuksien parantamiseen. Hän myös neuvoo millä muilla tavoilla voidaan vähentää nivelen kuormitusta. Tähän sisältyy tietoa tasapainon saavuttamiseksi liikkumisen ja levon välillä ja miksi pitää välttää istumista liian pitkiä aikoja. Lisäksi käydään läpi anatomisesti oikein muotoilluiden pehmeiden pohjallisten hyödyt sekä ylipainon vaikutus niveleen kohdistuvaan kuormitukseen. Pienillä arjen muutoksilla voidaan helposti vaikuttaa tasaisempaan nivelkuormitukseen ja sitä kautta vähäisempiin kipuihin.

Fysioterapeutti voi myös antaa fysikaalista hoitoa (lämpö, sähkö yms.). Lihasten ja nivelten manuaaliterapialla voidaan parantaa nivelten liikelaajuuksia sekä lievittää kipua.

Lopuksi täytyy vielä huomioida, etteivät kaikki nivelen kiputilat lonkanseudulla suinkaan ole merkki nivelrikosta. Usein kipu lähtee lantioseudun lihaksista niiden ollessa heikossa kunnossa tai epätasapainossa. Myös lantion alueen nivellukot, esimerkiksi si-nivelen toimintahäiriö voi aiheuttaa lonkka-artroosin kaltaisia kipuja. Säteilykipu saattaa myös olla lähtöisin lanneselästä. Konsultoikaa silloin asiaan perehtynyttä lääkäriä, eli käytännössä fysiatria tai kysykää kokeneelta fysioterapeutilta neuvoa.

Ralf Renvall
Fysioterapeutti, koulutettu hieroja

Si-nivel – Osa 1/4

Tässä neliosaisessa artikkelisarjassa käsittelen teemaa si-nivel. Ensimmäinen kirjoitus tutustuttaa si-niveleen yleisellä tasolla. Toisessa kirjoituksessa perehdytään tarkemmin si-nivelen anatomiaan ja funktioon yhtenä kehon nivelistä. Kolmas osa valottaa si-nivelen toimintahäiriön perusteita, syitä ja mahdollisia oireita. Neljäs osa käsittelee si-nivelen toimintahäiriön diagnostiikkaa, hoitoa ja sen tuloksia pidemmällä aikavälillä.

Si-nivel ja sen rooli kehon eri toimintahäiriöissä ja sitä kautta kipujen syynä on ollut viime vuosina varsin vilkkaan keskustelun kohteena. Kysehän on pohjimmiltaan ns. toiminnallisesta anatomiasta ja siinä ilmenevästä häiriöstä. Varmasti osittain tästä syystä esimerkiksi lääkärikunta tuntuu jakautuneen suhtautumisessaan kyseiseen ilmiöön. Osa on sitä mieltä, ettei si-nivelen toimintahäiriö voi olla taustalla tuki- ja liikuntaelinvaioissa ja -kivuissa ja osa huomioi sen yhtenä vaihtoehtona näiden taustalla. Ongelma lienee siinä, ettei si-nivelen toimintahäiriö “näy” pääasiassa erilaisiin kalliisiinkin konetutkimuksiin ja laboratoriokokeisiin nojaavassa nk. koululääketieteessä. Si-nivelen toimintahäiriön diagnoosi vaatii aina manuaalisesti tehtävän tutkimuksen ja sen tulkinnassa pitkän kokemuksen. Tässä täytyy myös ottaa huomioon eri sekoittavat tekjät, kuten esimerkiksi välilevyperäiset kivun syyt.

Si-nivelestä mahdollisesti johtuvat kivut ja vaivat selvästi kiinnostavat kansalaisia. Esimerkiksi Google-hakuja sanalla “si-nivel” tehtiin keskimäärin toukokuussa 2015 yhteensä 2900 kpl. Samaan aikaan sanalla “alaselkäkipu” hakuja tehtiin 1600 kpl. Tämä kertonee siitä, että kansalaiset etsivät aktiivisesti tietoa vaivojensa syistä ja niiden hoitovaihtoehdoista, koska lääkärikunnalla ei välttämättä ole antaa vastauksia tai hoitoa näihin joskus varsin epämiellyttäviinkin vaivoihin. Pahimmassa tapauksessa koko teema kielletään ns. huuhaana ja puoskarointina. Kipua on kuitenkin lääkärin etiikan mukaan hoidettava ja tämä johtaa manuaaliterapialla helposti hoidettavan toiminnallisen vaivan hoitoon kipulääkkeillä ja lihasrelaksanteilla. Nämä taas saattavat aiheuttaa ruoansulatuskanavan oireita ja väsymystä sekä lisätä ongelmia.

Aihe on paljon tutumpi fysioterapeuttien keskuudessa ja teemalla si-nivel järjestetään paljon koulutusta fysioterapeuteille. Jo fysioterapeuttien peruskoulutuksessa aihetta sivutaan, mutta varsinainen tietotaito haetaan sitten lisäkoulutuksen kautta ja käytännön kokemuksen opettamana.

Lääkäreille fysiatrit mukaanlukien aiheesta ei juuri ole koulutusta. Fysiatrienkin koulutuksessa kliinisen statuksen opettelu keskittyy lähinnä ns. punaisten ja keltaisten lippujen “red flags, yellow flags”, eli vakavien sairauksien (syöpä, tulehdus yms.) ja psykososiaalisten tekijöiden (taloudelliset ongelmat, sairauden pelko, masennus yms.) poissulkuun. On hyvä huomioida, että kipujen syistä vain n. 10% on spesifisiä selkäsairauksia ja välilevyperäistä iskiasta ja jopa 90% erilaisia toimintahäiriöitä, joiden hoitona manuaaliterapia ja ohjattu harjoittelu antaa parhaat tulokset. Spesifiset selkäsairaudet olisi varsin helppo diagnosoida lannerangan MRI-tutkimuksella, jonka hinta on onneksi kilpailun myötä aivan viime aikoina laskenut huomattavasti ja nykyisin lannerangan MRI-tutkimuksen saa erikoislääkärin lähetteellä jo reilulla sadalla eurolla. Toki asiantuntija osaa epäillä vaivan ja kivun taustalla mahdollista si-nivelen toimintahäiriötä ilman MRI-tutkimustakin ja tarvittaessa voidaan toteuttaa koehoito ennen kuvantamista.

USA:ssa ennen teknologian kehitystä si-nivelen toimintahäiriötä pidettiin usein selkävaivojen syynä. MRI-kuvantamisen yleistyttyä alettiin ajatella, että suuri osa ongelmista johtuukin välilevyjen vaurioista. Ikääntyessä kuitenkin välilevyihin tulee MRI:ssä näkyviä muutoksia väistämättä, mutta tämä ei suinkaan aina ole esimerkiksi selkä- tai muun tuki- ja liikuntaelinkivun syy. Kyseessä on normaali ikääntyminen ja myös oireettomilla on runsaasti MRI:ssä näkyviä muutoksia välilevyissä. Tämä on johtanut siihen, että toiminnalliset ongelmat on jälleen huomioitu yhtenä vaihtoehtona selkä- ja muiden tuki- ja liikuntaelinkipujen syynä.

Seuraavassa blogikirjoituksessa käsittelen si-nivelen anatomiaa ja funktiota. Tervetuloa seuraamaan blogiani.

Tero Lagerstedt
Fysiatrian erikoislääkäri, FIHF Personal Trainer